在今年收治的患者中，让孙波主任印象最深的是一位53岁的女性患者，这位患者被机动车撞伤，经急诊拍片示：左锁骨远端骨折（见图1）。患者收入院后，孙波主任查体时发现：患者左侧锁骨近端，近胸锁关节处异常“隆起”，并且有压痛及叩击痛，孙波主任又仔细询问病史，结合阅片及相关辅助检查资料，初步诊断为左侧锁骨远端骨折同时合并同侧锁骨近端骨折，后经三维CT重建确诊。孙波主任带领全科医护人员查房时回忆起自己近三十年的从医生涯，对于锁骨远端骨折合并近端骨折的锁骨节段性骨折，临床上实属少见。

锁骨近端骨折是指锁骨近端内1/3侧骨骼发生的骨折，伴或不伴胸锁关节脱位，由于发生率较低，仅约占锁骨骨折的2.8%，常与高能量损伤有关，和并伤伤情严重，锁骨近端骨折的治疗易被忽视，由于受周围肋骨、肺尖等结构重叠影响，胸部X线片并不能很好地显示锁骨近端的全貌，在诊断锁骨近端骨折时有22%左右的漏诊率，所以临床上对于疑似锁骨近端骨折的患者都应行三维CT检查，以免漏诊。

目前国内外对于此类骨折尚无统一治疗意见，尤其是合并锁骨远端骨折的锁骨节段性骨折发生率更低。锁骨节段性骨折是指锁骨骨折同时发生累及2处不同部位骨折。锁骨节段性骨折临床较为少见，对于可靠的治疗方式国内外也鲜有报道。加上患者本身对骨折后的功能恢复及体表外观期望值较高，以上因素无形中为本例患者在治疗上增加了不小难度。

为了成功治疗此例罕见病例，孙波主任查阅了大量国内外相关文献，并组织全科进行了周密的术前讨论，为患者制定出严谨的专属治疗方案。孙波主任分析锁骨节段性骨折与以往文献报道过将肩锁关节后脱位和并同侧胸锁关节前脱位的锁骨称为“浮动锁骨”比较类似。发生锁骨节段性骨折后，损伤的锁骨将处于一种“漂浮”状态，失去其原有对肩胛带的悬吊和支撑的功能作用。传统观点主张即便是移位的不稳定性骨折也较少需要手术切开复位内固定。但近年来的最新研究显示，锁骨骨折采用手术治疗后的不愈合率和发生肩关节功能障碍的比例显著低于以悬吊制动等对症处理为主保守治疗。其主要原因是保守治疗无法使锁骨得到牢固有效固定，且固定时间较长，骨折畸形愈合、不愈合率较高，肩关节功能恢复效果较差，锁骨近端近胸锁关节处遗留疼痛以及手术治疗方式的完善和内固定材料的改进。

针对此类骨折目前可行办法就是行手术切开复位内固定治疗，恢复胸锁关节之间的解剖结构，重建上肩胛悬吊带复合体的稳定性。由于患者锁骨近端骨折，近端骨折块太小约2cm左右，常规普通重建钢板无法牢固固定，孙波主任借鉴锁定钢板在治疗关节周围干骺端骨折成功经验的基础上，选择T型桡骨远端锁定板，固定锁骨近端骨折处（见图2）。手术操作中注意保护锁骨及胸骨后方的神经血管、胸膜等重要组织，内固定的原则至少在骨折近、远端用3枚螺钉双层皮质固定。但因胸骨柄后有心脏和大血管存在手术风险，于胸骨柄处钻孔时务必小心。成年国人胸骨柄厚度为（12.4±1.46）mm，术中测量胸骨柄厚度，采取打透胸骨对侧皮质的方法来防止胸骨端螺钉拔出、退钉。

经过2个小时紧张而有序的手术，成功为患者实施了左锁骨远端骨折切开复位钩形钢板内固定术，左锁骨近端骨折切开复位T型桡骨远端锁定板，过程顺利（见图3）。患者现已康复出院，术后随访肩关节功能恢复良好，达到了预期的效果。

骨三科宫宇